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CONTENTS
- 1. 강릉법률상담을 요청한 의뢰인, '보험금 미지급' 분쟁에 휘말린 사연
- 2. 강릉법률상담 후, 강릉변호사가 펼친 주요 전략 3가지
- - 레이저 시술의 목적이 미용이 아닌 치료라는 점 주장
- - 레이저 치료가 보험약관에서 규정한 수술이라는 점 소명
- - 진료기록을 통해 추가 치료가 필요했다는 점 입증
- 3. 강릉법률상담으로 이끈 결과는? 보험사 상대 항소심 '승소'
- 4. 강릉법률상담이 필요하다면?
1. 강릉법률상담을 요청한 의뢰인, '보험금 미지급' 분쟁에 휘말린 사연
강릉법률상담을 요청한 의뢰인은 어린 자녀를 둔 부모였습니다.
의뢰인은 자녀의 후 손과 발 등 여러 부위에 넓게 퍼져 있는 푸른색 반점을 확인하게 되었습니다.
검사를 받은 결과 자녀의 피부 병변은 선천성 비신생물성 모반에 해당하는 이소성 몽고반점으로 진단됐습니다.
의뢰인은 의료진의 판단에 따라 레이저 치료를 시작했고, 가입해 둔 보험의 보장 내용에 따라 보험금을 청구했습니다.
보험사는 일정 기간 동안 레이저 치료에 대한 보험금을 지급했고, 의뢰인 역시 같은 방식으로 치료와 보험금 청구를 이어갔습니다.
그러던 중 보험사의 입장이 달라졌습니다.
동일한 질환에 대한 치료가 계속되고 있었음에도 어느 시점부터 추가 레이저 치료에 대한 보험금 지급을 거절한 것입니다.
이미 여러 차례 보험금을 지급받았던 의뢰인으로서는 갑작스러운 지급 거절을 받아들이기 어려웠습니다.
결국 의뢰인은 1억여 원의 미지급 보험금을 청구하기 위해 보험사를 상대로 소송을 제기했고, 1심은 의뢰인의 손을 들어주었습니다.
그러나 보험사가 판결에 불복하면서 사건은 항소심으로 이어졌습니다.
이에 의뢰인은 1심 판결을 지키기 위해 강릉변호사와 항소심 대응에 나섰습니다.
2. 강릉법률상담 후, 강릉변호사가 펼친 주요 전략 3가지
강릉법률상담 후 강릉변호사는 의뢰인의 상황을 상세히 살폈습니다.
1심 법원은 자녀의 반점이 질병으로 진단된 사실과 레이저 시술이 해당 질병을 치료하기 위해 시행됐다는 점을 인정했습니다.
하지만 보험사는 항소심에서 레이저 치료가 실제 질병 치료를 위한 것인지, 보험약관에서 정한 수술에 포함되는지, 추가적인 치료까지 필요했는지 등을 쟁점으로 제기했습니다.
강릉변호사는 이러한 항소 이유를 각각 검토한 뒤 1심 판단을 유지해야 하는 근거를 의료자료와 관련 판결 등을 토대로 제시했습니다.
레이저 시술의 목적이 미용이 아닌 치료라는 점 주장
보험사는 이소성 몽고반점 자체가 신체 건강에 직접적인 위해를 발생시키지 않는다며 치료 필요성을 문제 삼았습니다.
강릉변호사는 이에 맞서 치료의 개념을 신체적·물리적 건강을 회복하는 경우로만 제한해서는 안 된다는 점을 제시했습니다.
객관적인 의료적 근거를 확보하기 위해 대한의사협회 의료감정원의 의료사안감정회신서도 증거로 제출했습니다.
해당 자료에는 노출된 신체 부위의 병변으로 미관상 문제가 발생하고, 그로 인해 정신적인 스트레스 또는 사회생활의 어려움이 예상된다면 병변을 제거할 필요가 있다는 취지의 의료적 판단이 담겨 있었습니다.
강릉변호사는 이를 근거로 이소성 몽고반점이 야기할 수 있는 정신적 부담과 사회생활상의 제약도 질병으로 인해 발생하는 문제로 볼 수 있으며, 이를 예방하거나 해소하기 위한 시술 역시 치료 목적을 가진다고 주장했습니다.
레이저 치료가 보험약관에서 규정한 수술이라는 점 소명
보험사는 보험약관에서 수술을 ‘치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것’으로 규정하고 있다며 레이저 치료는 이에 포함되지 않는다고 주장했습니다.
강릉변호사는 약관의 문구만을 놓고 판단할 것이 아니라 실제 레이저 치료가 병변에 어떠한 작용을 하는지 살펴봐야 한다는 점을 짚었습니다.
자녀에게 시행된 레이저 치료는 높은 에너지를 피부에 조사해 진피 내부에 존재하는 비정상적인 멜라닌 색소세포를 선택적으로 파괴하고 제거하는 방식입니다.
강릉변호사는 피부를 칼로 절개하지 않았다는 사실만으로 수술이 아니라고 단정하기 어렵고, 병변을 구성하는 비정상적인 색소세포를 직접 파괴해 제거한다는 측면에서 절제에 준하는 생체 조작으로 평가할 수 있다고 주장했습니다.
여기에 의료기관의 객관적인 판단을 확보하기 위해 대학병원을 상대로 사실조회도 진행했습니다.
그 결과 레이저 치료를 절제에 준하는 조작으로 평가할 수 있다는 의료기관의 소견을 확보했고, 이를 법원에 제출해 주장을 뒷받침했습니다.
진료기록을 통해 추가 치료가 필요했다는 점 입증
보험사는 기존 치료로 자녀의 반점이 상당 부분 희미해진 만큼 이후 시행된 치료까지 보험금 지급 대상으로 인정해서는 안 된다는 주장도 펼쳤습니다.
강릉변호사는 이러한 주장에 대응하기 위해 자녀의 치료 경과가 나타나는 진료기록을 정리해 법원에 제출했습니다.
치료를 거치면서 반점의 색이 옅어진 것은 레이저 치료에 따른 호전 과정으로 볼 수 있지만, 병변이 완전히 제거되지 않은 상황에서 색이 옅어졌다는 이유만으로 치료가 종결됐다고 판단할 수 없다는 점을 강조했습니다.
또한 남아 있는 병변으로 향후 심리적 문제가 발생할 가능성 등을 고려하면 완전한 제거를 목표로 치료를 지속할 필요가 있다는 점도 설명했습니다.
자녀를 진료한 병원의 진단서 역시 근거로 활용했습니다.
해당 진단서에는 몽고반점의 상태가 ‘호전 중’이라고 기재돼 있었고, 강릉변호사는 이를 토대로 치료 효과가 나타나고 있는 과정일 뿐 치료가 이미 완료된 상태는 아니라는 점을 뒷받침했습니다.
3. 강릉법률상담으로 이끈 결과는? 보험사 상대 항소심 '승소'
강릉법률상담을 진행했던 의뢰인은 어떤 결과를 맞이했을까요?
강릉변호사가 제출한 의료 자료와 주장을 검토한 항소심 법원은 의뢰인의 손을 들어줬습니다.
보험사가 제기한 항소를 기각하며 항소심에서 발생한 소송비용도 보험사가 부담하도록 판결했습니다.
1억여 원의 보험금 지급 판단을 유지할 수 있게 된 의뢰인은 강릉변호사에게 감사의 뜻을 전했습니다.
4. 강릉법률상담이 필요하다면?
강릉법률상담을 진행한 이번 의뢰인의 사례에서 볼 수 있듯이, 보험금 지급이 거절된 사건은 보험사의 거절 사유를 확인하는 것에서 그치지 않습니다.
보험약관의 해석과 보험사고의 발생 경위, 진단·치료 내역, 보험금 지급 요건 등을 종합적으로 검토해야 합니다.
보험사는 질병이나 치료가 약관상 보장 대상에 해당하지 않는다거나 치료의 필요성이 부족하다는 등 여러 사유를 들어 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.
이때 어떤 쟁점을 중심으로 반박하고 어떠한 자료를 증거로 확보할 것인지에 따라 대응 방향도 달라집니다.
한 가지 쟁점만 살피기보다 보험약관과 사실관계, 의료자료, 관련 판례 등 여러 요소를 교차 검토해 보험사의 지급 거절 논리를 반박할 근거를 마련합니다.
또한 각 분야 전문가와 AI 대륜 등 자체 시스템의 지원을 활용해 필요한 자료와 법리를 검토하고, 담당 변호사는 이를 토대로 증거 확보와 서면 작성, 변론 전략 수립에 집중합니다.
보험금 미지급 사건을 혼자 대응할 경우 약관상 핵심 쟁점을 놓치거나 보험사의 주장에 필요한 반박자료를 제때 확보하지 못할 수 있습니다.
보험사로부터 지급을 거절당했다면 🔗강릉법률상담 접수 신청을 통해 그 사유와 약관을 면밀히 검토해 보시기 바랍니다.
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